PŘÍBĚH CRM
Kokpit v kanceláři
Od výzkumu NASA k českým firmám: historie myšlenky,
která překročila hranice letectví
SABINA PUCHEROVÁ, PAVEL ČEKAN A LUCIE POSYPANKOVÁ · FNC AVIATION
Přenos zkušeností profesionálních pilotů do firemního prostředí bývá někdy prezentován jako novinka. Ve skutečnosti je součástí téměř padesátiletého vývoje poznání o lidském faktoru, týmové spolupráci a rozhodování. Tento článek sleduje cestu principů, které dnes známe pod zkratkou CRM (Crew Resource Management), od nehod a výzkumných workshopů sedmdesátých let přes nemocniční simulátory až po firemní zasedačky. A připomíná, že i v České republice má tato cesta svou dlouhou historii.
V českém veřejném prostoru se čas od času objevuje představa, že převést principy komunikace dopravních pilotů do zasedaček je nápad posledních let, případně objev jednotlivce. Historie oboru ukazuje něco jiného. Tento text nechce nikomu upírat jeho práci. Chce jen připomenout, že stojíme na ramenou těch, kdo touto cestou šli před námi, a že poctivost vůči nim patří k samotné podstatě CRM.
Kokpit dopravního letadla / posádka při práci · Zdroj: Pavel Čekan
Když letectví začalo věnovat pozornost člověku
Dopravní letectví se po desetiletí soustředilo na techniku a na individuální dovednosti pilota. Piloti se učili ovládat letadlo, jeho systémy a postupy pro případ poruchy. Jak vést posádku, jak jí naslouchat nebo jak se ozvat nadřízenému, je nikdo soustavně neučil, jak připomínají američtí psychologové Robert Helmreich, Ashleigh Merritt a John Wilhelm ve své přehledové studii o vývoji CRM.
Obrat přinesla série nehod, při kterých technika fungovala, ale selhala spolupráce lidí. Na Tenerife v roce 1977 se srazila dvě letadla Boeing 747 a strmý mocenský odstup v kokpitu podle pozdějších analýz zabránil posádce zpochybnit rozhodnutí kapitána. Podle některých autorů byla právě tato nehoda nejvýznamnějším impulsem k výzkumu, který následoval.
O rok později, 28. prosince 1978, havaroval u Portlandu letoun DC-8 společnosti United Airlines. Posádce došlo palivo, zatímco řešila problém s podvozkem. Americký úřad pro vyšetřování nehod NTSB uvedl ve své zprávě jako jeden z příčinných faktorů nedostatečnou komunikaci v posádce a doporučil, aby se posádky učily principům řízení zdrojů v kokpitu. Norman MacLeod, autor příručky pro tvůrce výcviku CRM, k tomu poznamenává: „A tak se zrodilo nové odvětví: výcvik CRM.“
„A tak se zrodilo nové odvětví: výcvik CRM.“
NORMAN MACLEOD
Zrod CRM: workshop NASA a první výcvik
Ve dnech 26. až 28. června 1979 uspořádala NASA společně s leteckým průmyslem v San Franciscu workshop s názvem Resource Management on the Flight Deck. Sborník z něj vyšel v roce 1980 jako NASA Conference Publication 2120. Výzkum, který na workshopu zazněl, ukázal, že lidská chyba u většiny leteckých nehod spočívala v selhání mezilidské komunikace, rozhodování a vedení.
Myšlenka nevznikla z ničeho. Některé aerolinky se týmové spolupráci věnovaly už dříve pod hlavičkou dobrého letectví nebo kapitánské práce. Pan Am zavedl výcvik „crew concept“ už v roce 1974, posádkám ale nedal návod, jak týmové spolupráce dosáhnout. První kurz, který lze jednoznačně označit za výcvik CRM, spustila podle MacLeoda až United Airlines v roce 1981.
Psycholog John Lauber, tehdy člen NTSB, definoval CRM jako využívání všech dostupných zdrojů k dosažení bezpečného a efektivního letového provozu. Tato definice se používá ve třídách po celém světě dodnes.
Historický paradox: management pomáhal formovat CRM
Historie CRM není jen příběhem o tom, jak letectví začalo učit ostatní obory. Na začátku to bylo spíše naopak. První program United Airlines byl podle analýzy Jeffreyho Fostera z Johnsonova vesmírného střediska NASA modelován podle přístupu Managerial Grid psychologů Roberta Blakea a Jane Moutonové, tedy podle metody vyvinuté pro rozvoj manažerů. První generace kurzů CRM podle Helmreicha a jeho kolegů převzala postupy firemního manažerského výcviku téměř beze změny. Část pilotů jim proto zpočátku posměšně říkala „škola šarmu“.
Letectví si postupně tyto poznatky přizpůsobilo svým potřebám. Kurzy se stávaly provozně konkrétnějšími, rozšířily se na celou posádku včetně palubních průvodčích a propojily se s technickým výcvikem. Nakonec se jejich hlavním smyslem stalo řízení chyb. Vznikl tak pozoruhodný oběh poznání: manažerská psychologie pomohla zrodit letecký výcvik a letecký výcvik se o desítky let později vrací do firem, obohacený o zkušenost z provozu, ve kterém jde o životy.
Od kokpitu k posádce a ke společnosti
Proměna se dá vyčíst i z názvu. Původní spolupráce nebo koordinace posádky se změnila na řízení zdrojů v kokpitu (cockpit resource management), poté na řízení zdrojů posádky (crew) a někdy se dnes mluví i o řízení zdrojů společnosti (company resource management). Posun od „kokpitu“ k „posádce“ souvisel podle MacLeoda s nehodami v kanadském Drydenu a v anglickém Kegworthu v roce 1989. V obou případech měla kabinová posádka cenné informace, které se nedostaly do kokpitu.
CRM se mezitím stalo povinnou součástí výcviku a rozšířilo se z kokpitu na kabinovou posádku, dispečery a techniky údržby. Od poloviny devadesátých let je povinnou součástí výcviku dopravních pilotů. Evropská agentura pro bezpečnost letectví EASA zahájila v roce 2012 revizi požadavků na výcvik CRM, mimo jiné s cílem zařadit do výcviku efekt překvapení a zohlednit vícenárodní posádky.
Simulátor / výcvik posádky · Zdroj: Sabina Pucherová
Když zkušenosti z kokpitu začaly pomáhat lékařům
Nejlépe zdokumentovaným příkladem přenosu CRM mimo letectví je zdravotnictví. Na počátku devadesátých let začal tým kolem Davida M. Gaby na Stanfordově univerzitě rozvíjet výcvik nazvaný Anesthesia Crisis Resource Management (ACRM). V roce 1992 popsali autoři kurz, který byl výslovně modelován podle leteckého CRM: přednášky, dvouhodinová realistická simulace krizové situace a rozbor nad videozáznamem. Uzavřeli, že by se takový výcvik měl stát pravidelnou součástí vzdělávání anesteziologů.
V roce 2001 shrnul Gaba se spolupracovníky deset let zkušeností. ACRM se mezitím rozšířilo na velká pracoviště po celém světě a jeho principy převzaly urgentní medicína, traumatologie, intenzivní péče i resuscitační týmy. Dnes se od pilotů učí například britští chirurgové, jak vést předoperační briefing: snížit mocenský odstup, klást otevřené otázky a vyzvat každého, aby se ozval, pokud má obavy.
Podobné principy se uplatnily i v dalších provozech, kde na spolupráci týmu závisí bezpečnost. NASA je přenesla do přípravy kosmických posádek a Foster zmiňuje programy inspirované CRM v jaderné energetice a chemickém průmyslu. Současný výzkum týmů připravených na krizi, například v knize Mary Wallerové a Setha Kaplana Crisis-Ready Teams, pracuje s daty z letectví, jaderné energetiky, urgentní medicíny i důlního záchranářství.
Od kokpitu k firemnímu managementu
Firemní tým neřídí dopravní letadlo. Přesto musí komunikovat, rozdělovat odpovědnost, předcházet chybám a přijímat rozhodnutí, jejichž důsledky nesou další lidé. Podstatou přenosu CRM do firem tedy není přesvědčení, že kancelář funguje stejně jako kokpit. Jde o rozpoznání principů profesionální spolupráce, které jsou užitečné v různých prostředích.
Norský profesor Øyvind Kvalnes to ve své knize Fallibility at Work formuluje přesně. Létání se stalo bezpečnějším po posunu od individualistického k týmovému přístupu, ve kterém je normální zpochybnit rozhodnutí pilota, kterého už nepovažujeme za neomylného supermana. Z tohoto vývoje směrem k „nehrdinské profesionalitě“ se podle něj mohou učit nejen zdravotníci, ale i další oblasti organizačního života.
Přenos leteckých principů do firem je dnes běžnou mezinárodní praxí. Například Lufthansa Aviation Training nabízí prostřednictvím své Human Factors Academy výcvik lidského faktoru „pro všechna odvětví“ a své know-how z letectví přizpůsobuje situacím z praxe firem a nemocnic.
A výcvik ve vedení prokazatelně funguje. Rozsáhlá metaanalýza Christiny Lacerenzové a kolegů z roku 2017, která zahrnula 335 vzorků, ukázala, že zlepšuje učení účastníků, přenos naučeného do práce i výsledky organizace. Nejlépe funguje, když poskytuje zpětnou vazbu, obsahuje praktický nácvik a je rozložený do více setkání. To je mimochodem přesný popis toho, jak se piloti cvičí v simulátoru.
Kritický pohled
Přenos CRM ale není automatický úspěch. MacLeod upozorňuje, že pokud se výcvik drží jen úzkých předepsaných osnov, hrozí, že bude pokračovat ve „velké tradici systematické impotence“. A výzkum záznamů z kokpitů, který publikovali Mark Noort a jeho kolegové v roce 2021, ukazuje, že nestačí naučit lidi ozvat se. Členové posádek se o nebezpečí ozvali ve většině zkoumaných nehod, problémem bylo často to, že je nikdo neposlouchal. Do firem je proto třeba přenášet nejen techniky komunikace, ale i kulturu, ve které má komunikace smysl.
ČASOVÁ OSA
Od kokpitu do zasedačky
1974 Pan Am zavádí výcvik „crew concept“.
1977–1978 nehody na Tenerife a u Portlandu; NTSB doporučuje výcvik řízení zdrojů v kokpitu.
1979 workshop NASA Resource Management on the Flight Deck v San Franciscu.
1981 United Airlines spouští první kurz CRM, inspirovaný manažerským výcvikem.
1989 po nehodách v Drydenu a Kegworthu se pozornost přesouvá z kokpitu na celou posádku.
Počátek 90. let Stanfordova univerzita přenáší CRM do anesteziologie (ACRM, publikace 1992).
Polovina 90. let CRM se stává povinnou součástí výcviku pilotů.
1997 České aerolinie zavádějí výcvik CRM posádek.
2001 deset let zkušeností s ACRM; principy přebírá urgentní a intenzivní medicína.
2003–2004 české učebnice lidského činitele pro piloty a techniky údržby.
2023 evropská pravidla ukládají zařadit do výcviku CRM a přezkoušení scénář LOFT.
Současnost výcvik z letectví nabízejí firmám zahraniční i česká letecká výcviková střediska a lektoři z řad pilotů.
Česká tradice
Také Česká republika má v této oblasti vlastní historii. Lidský činitel se v české letecké výuce soustavně objevuje přinejmenším od počátku tisíciletí. Učebnice letecké psychofyziologie doc. Jiřího Šulce a kolektivu z roku 2003, schválená Úřadem pro civilní letectví pro výuku pilotů, věnuje lidskému faktoru, stresu i týmové spolupráci samostatné kapitoly. Šulcovy učební texty o lidském činiteli podle předpisu JAR-66 z roku 2004 učí komunikaci, vedení a týmové práci i techniky údržby.
Výcvik komunikace a spolupráce posádek v Česku nezačal až s evropskými předpisy. Podle bývalého ředitele výcvikového střediska ČSA Miloše Kvapila, který o tom mluvil pro ČT24 v roce 2015, vedly České aerolinie výcvik CRM posádek od roku 1997. Základní kurz trval dva dny a zahrnoval zhruba deset témat, mimo jiné týmovou práci, zvládání stresu a rozhodování. Piloti vybraná témata každoročně opakovali a spolupráci s palubními průvodčími nacvičovali i na trenažéru kabiny Airbusu A320.
Dnes je výcvik CRM podle Úřadu pro civilní letectví pevnou součástí všech druhů výcviku pilotů, od vstupního přes každoroční opakovací až po velitelský kurz. Od 26. března 2023 musí výcvik a přezkoušení navíc obsahovat scénář LOFT, tedy simulovaný let blízký běžnému provozu.
Česká letecká komunita se ale nezabývala jen výcvikem vlastních posádek. Přenosu principů z kokpitu do prostředí mimo letectví se dlouhodobě věnují i piloti Českých aerolinií, kteří své zkušenosti předávají firmám a jejich manažerům.
Dokládá to i nabídka výcvikového střediska Czech Aviation Training Centre (CATC), které bylo dlouho součástí Československých a později Českých aerolinií a od roku 2012 ho provozuje Řízení letového provozu ČR. Vedle kurzů CRM pro piloty a palubní průvodčí nabízí také kurz CRM pro zákazníky mimo letectví, například pro dopravu, energetiku, zdravotnictví nebo velké firmy.
Systematický výcvik komunikace a spolupráce posádek má tedy v Česku za sebou téměř třicet let a zkušenosti z něj se do firem přenášejí už dlouhou dobu. Nejde o nový obor, který by v Česku teprve vznikal. Jde o zavedenou praxi, na kterou je možné navázat.
Setkání pilotů různých generací / workshop · Zdroj: Sabina Pucherová
Místa je dost pro všechny
Z historie vyplývá jedna prostá věc: přenos leteckých principů do firem nemá jednoho autora a nikomu nepatří. Vznikal desítky let v zahraničí i u nás, v aerolinkách, nemocnicích, výcvikových střediscích i na univerzitách. A dnes ho v České republice nabízí víc poskytovatelů: letecká výcviková střediska, bývalí i aktivní piloti, kteří vedou vlastní kurzy pro manažery, i vzdělávací firmy, které s piloty spolupracují.
Pro klienty je to dobrá zpráva. Mohou si vybrat přístup, který odpovídá jejich potřebám, kultuře a lidem. A pro obor je to známka zralosti. Tam, kde působí víc poskytovatelů, se metody porovnávají, zpřesňují a zlepšují. Přesně tak, jak se v letectví zlepšuje bezpečnost: sdílením zkušeností, ne jejich vlastnictvím.
Kdo do tohoto prostoru vstupuje dnes, nevstupuje na zelenou louku. Navazuje na práci generací pilotů, instruktorů a výzkumníků. Poctivé je to přiznat.
Cesta FNC Aviation: propojovat generace
FNC Aviation proto nepřichází s tím, že by přenos CRM do firem objevila. Přichází s vlastní cestou. Její jádro je jednoduché: propojujeme generace pilotů a jejich zkušenosti.
Na jedné straně stojí aktivní dopravní piloti, kteří dnes sedí v kokpitech letadel někde nad Evropou. Přinášejí aktuální provozní realitu: současné postupy, současnou techniku, současné tlaky na posádky. Vědí, jak CRM vypadá v roce 2026, ne jak vypadalo v učebnici.
Na druhé straně stojí piloti, kteří už nelétají, ale zůstali v oboru, například jako instruktoři. Pamatují dobu, kdy se CRM do letectví teprve zavádělo, a mnozí z nich byli u toho, když se jeho principy začaly přenášet do firem. Jejich zkušenost je pamětí oboru: vědí, co fungovalo, co ne a proč.
Mezi těmito generacemi vzniká to, co považujeme za nejcennější. Mladší piloti dostávají kontext a hloubku, starší vidí, jak se jejich práce proměňuje v dnešním provozu. A klient dostává obojí: zkušenost, která prošla desítkami let, i praxi, která je aktuální právě teď.
Druhý pilíř: hodnoty, svědomí a odpovědnost
Druhým, co nás odlišuje, je propojení letecké praxe s akademickým a teologickým prostředím. CRM učí, jak spolu lidé mluví, jak se rozhodují a jak zacházejí s chybou. Za tím vším ale stojí hlubší otázky. Proč se člověk odváží ozvat, i když riskuje nepřízeň nadřízeného? Co dělá s vinou po chybě? Odkud bere sílu nést odpovědnost za druhé?
Na tyto otázky odpovídá psychologie jen zčásti. Etika, antropologie a teologie mají k odpovědnosti, svědomí, službě a odpuštění co říct už po staletí. Proto do svého konceptu začleňujeme i tyto perspektivy, včetně výzkumu svědomí a spirituality v prostředí civilního letectví, který vznikl na Husitské teologické fakultě Univerzity Karlovy. Člověk totiž není jen vykonavatelem pracovních postupů. Je bytostí, která rozhoduje, vytváří vztahy, nese odpovědnost a musí se vyrovnávat s důsledky vlastního jednání.
Neříkáme, že je to jediná správná cesta. Říkáme, že je to naše cesta. A věříme, že vedle ostatních má v tomto oboru své místo.
Budoucnost nestojí na zapomenutí minulosti
Cesta principů komunikace dopravních pilotů do zasedaček začala u konkrétních tragédií, pokračovala výzkumem NASA a prvním výcvikem United Airlines, který si paradoxně vypůjčil nástroje z manažerské psychologie. Přes nemocniční simulátory, jadernou energetiku a vesmírné posádky se tyto principy vrátily do firem. V České republice má tato cesta také svou dlouhou historii: výcvik CRM u Českých aerolinií od roku 1997, kurzy pilotů pro manažery, výuku lidského činitele i nabídku leteckých výcvikových středisek pro firmy.
Kokpit do kanceláře nepřinesl nikdo sám a nikdo ho nevymyslel přes noc. Přinesly ho generace pilotů, instruktorů a výzkumníků. My na jejich práci navazujeme s respektem a vlastním přístupem.
Nejde o to být první, kdo přenese kokpit do kanceláře. Jde o to přinést do kanceláře zkušenosti, které mohou skutečně pomoci lidem.
SABINA PUCHEROVÁ · PAVEL ČEKAN · LUCIE POSYPANKOVÁ
FNC AVIATION · FLY NAVIGATE COMMUNICATE
THINK LIKE A PILOT. WORK LIKE A CREW. DECIDE LIKE A CAPTAIN.
ZDROJE
BAHBOUH, Radvan. Psychosocial Aspects of a Flight to Mars. In: Mars Exploration – a Step Forward. London: IntechOpen, 2020. DOI: 10.5772/intechopen.91021.
COOPER, G. E., M. D. WHITE a J. K. LAUBER. Resource Management on the Flight Deck. NASA Conference Publication 2120. Moffett Field: NASA Ames Research Center, 1980. https://ntrs.nasa.gov/citations/19800013796
CZECH AVIATION TRAINING CENTRE. Kurzy CRM [online]. https://www.catc.cz/kurzy-crm/
ČT24. Exšéf výcviku v ČSA: Pilotův špatný úmysl se asi poznat nedá. 27. 3. 2015. https://ct24.ceskatelevize.cz/clanek/svet/exsef-vycviku-v-csa-pilotuv-spatny-umysl-se-asi-poznat-neda-133675
ČT24. Stát chystá prodej leteckého střediska v Ruzyni. 18. 2. 2020. https://ct24.ceskatelevize.cz/clanek/regiony/hlavni-mesto-praha/stat-chysta-prodej-leteckeho-strediska-v-ruzyni-skoli-se-v-nem-piloti-i-stevardi-z-celeho-sveta-52675
DAVIDSON, M. a kol. Briefings: What can surgical and minimally invasive interventional teams learn from airline flight deck practice? British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2023, roč. 61, s. 61–65. DOI: 10.1016/j.bjoms.2022.11.006.
EASA. Terms of Reference for rulemaking task RMT.0411: Crew Resource Management (CRM) Training. 2012. https://www.easa.europa.eu/sites/default/files/dfu/ToR%20RMT.0411%20%28OPS.094%29%20Issue%202.pdf
FOSTER, Jeffrey L. The Human Space Flight Approach to Crew Resource Management (CRM). Space Congress Proceedings. 2000. https://core.ac.uk/download/217144339.pdf
GABA, David M. a kol. Simulation-based training in anesthesia crisis resource management (ACRM): a decade of experience. Simulation & Gaming. 2001, roč. 32, č. 2, s. 175–193. DOI: 10.1177/104687810103200206.
HELMREICH, Robert L., Ashleigh C. MERRITT a John A. WILHELM. The evolution of Crew Resource Management training in commercial aviation. International Journal of Aviation Psychology. 1999, roč. 9, č. 1, s. 19–32. https://www.faa.gov/sites/faa.gov/files/crmhistory.pdf
HOWARD, Steven K. a kol. Anesthesia crisis resource management training. Aviation, Space, and Environmental Medicine. 1992, roč. 63, č. 9, s. 763–770.
KVALNES, Øyvind. Fallibility at Work: Rethinking Excellence and Error in Organizations. Cham: Palgrave Macmillan, 2017. DOI: 10.1007/978-3-319-63318-3.
LACERENZA, Christina N. a kol. Leadership training design, delivery, and implementation: A meta-analysis. Journal of Applied Psychology. 2017, roč. 102, č. 12, s. 1686–1718. DOI: 10.1037/apl0000241.
LUFTHANSA AVIATION TRAINING. Human Factors Training for all industries [online]. https://www.lufthansa-aviation-training.com/human-factors-taining
MACLEOD, Norman. Building Safe Systems in Aviation: A CRM Developer's Handbook. Abingdon: Routledge, 2016.
NATIONAL TRANSPORTATION SAFETY BOARD. Aircraft Accident Report NTSB-AAR-79-7: United Airlines Flight 173, Portland, Oregon, December 28, 1978. 1979. https://www.faa.gov/sites/faa.gov/files/2022-11/AAR79-07.pdf
NOORT, Mark C., Tom W. READER a Alex GILLESPIE. Safety voice and safety listening during aviation accidents. Safety Science. 2021, roč. 139, čl. 105260. DOI: 10.1016/j.ssci.2021.105260.
PUCHEROVÁ, Sabina. Spiritualita a svědomí člověka v prostředí civilního letectví. Bakalářská práce. Praha: Univerzita Karlova, Husitská teologická fakulta, 2026.
ŠULC, Jiří a kol. Učebnice létání: letecká psychofyziologie – lidská výkonnost a omezení. Praha: Avion, 2003. ISBN 80-86522-05-9.
ŠULC, Jiří. Lidský činitel: učební texty dle předpisu JAR-66. Brno: CERM, 2004. ISBN 80-7204-364-1.
WALLER, Mary J. a Seth A. KAPLAN. Crisis-Ready Teams. Stanford: Stanford Business Books, 2024. ISBN 978-1-5036-0144-4.
ZUBEK, Martin. Výcvik CRM, aktuální změny [prezentace]. Úřad pro civilní letectví, 2023. https://www.caa.gov.cz/wp-content/uploads/2023/04/Prezentace-Vycvik-CRM.pdf
Při rešerši zdrojů a přípravě textu autoři využili nástroj umělé inteligence (Claude, Anthropic). Výběr zdrojů, koncepce a konečné znění jsou dílem autorů.